<html>
<head>
<title>Form Registrasi</title>
</head>
<form method="post" action="#">
<body>
<h1>Formulir Registrasi</h1>
<table border=0>
<tr>
<td colspan=4><b>A. Data Diri</b></td>
<td rowspan=15 valign="top"><img src="LOL.jpg" alt="smug face" width=200></td>
</tr>
<tr>
<td rowspan=6 width=15></td>
<td>1. Nama</td>
<td> : </td>
<td><input type="text" name="nama"></td>
</tr>
<tr>
<td>2. Tempat Lahir</td>
<td> : </td>
<td><input type="text" name="tempat_lahir"></td>
</tr>
<tr>
<td>3. Tanggal Lahir</td>
<td> : </td>
<td>
<select name="tanggal_lahir">
<option value="">--Tanggal--</option>
</select>
<select name="bulan_lahir">
<option value="">--Bulan--</option>
</select>
<select name="tahun_lahir">
<option value="">--Tahun--</option>
</select>
</td>
</tr>
<tr>
<td>4. Jenis Kelamin</td>
<td> : </td>
<td>
<input type="radio" name="jenis_kelamin" value="l" checked>Laki-Laki
<input type="radio" name="jenis_kelamin" value="p">Perempuan
</td>
</tr>
<tr>
<td>5. Agama</td>
<td> : </td>
<td>
<select name="agama">
<option value="">--Agama--</option>
<option value="islam">Islam</option>
<option value="kristen">Kristen</option>
<option value="katolik">Katolik</option>
<option value="hindu">Hindu</option>
<option value="budha">Budha</option>
<option value="lainnya">Lainnya</option>
</select>
</td>
</tr>
<tr>
<td>6. Golongan Darah</td>
<td> : </td>
<td>
<select name="golongan_darah">
<option value="">--Golongan Darah--</option>
<option value="a">A</option>
<option value="ab">AB</option>
<option value="b">B</option>
<option value="o">O</option>
</select>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan=4><b>B. Pendidikan</b></td>
</tr>
<tr>
<td rowspan=3></td>
<td>1. Asal Sekolah</td>
<td> : </td>
<td><input type="text" name="asal_sekolah"></td>
</tr>
<tr>
<td>2. Tahun Masuk</td>
<td> : </td>
<td><input type="text" name="tahun_masuk" maxlength=4 size=4></td>
</tr>
<tr>
<td>3. Tahun Lulus</td>
<td> : </td>
<td><input type="text" name="tahun_lulus" maxlength=4 size=4></td>
</tr>
<tr>
<td colspan=4><b>C. Data Orang Tua</b></td>
</tr>
<tr>
<td rowspan=3></td>
<td>1. Nama Ayah</td>
<td> : </td>
<td><input type="text" name="nama_ayah"></td>
</tr>
<tr>
<td>2. Nama Ibu</td>
<td> : </td>
<td><input type="text" name="nama_ibu"></td>
</tr>
<tr>
<td>3. Alamat Orang Tua</td>
<td> : </td>
<td><textarea name="alamat" cols=22></textarea></td>
</tr>
<tr>
<td colspan=5>
<input type="submit" value="Save">
<input type="reset" value="Clear">
</td>
</tr>
</table>
</body>
</form>
</html>
Dan Gambarnya akan menjadi seperti di bawah ini
Tidak ada komentar:
Posting Komentar